公示催告申请书
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申 请 人： |
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住 所 地： |
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电 话： |
邮政编码： |
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请求事项：宣告票据（支票、汇票）无效 |
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票据号码： |
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金 额： |
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出票人（票据原始所有人）： |
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持票人（票据最后持有人）： |
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票据开户银行： |
银行地址： |
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付款银行帐号： |
收款人： |
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票据遗失的时间、原因及经过：
因我（单位）遗失上述票据，特向法院申请公示催告，并请求法院在公示催告公告期满后作出判决，宣告上述票据无效。
申请人签名盖章 年 月 日 |
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